Consentimiento Informado Bilateral
(REPROCANN)
ANEXO III
CONSENTIMIENTO INFORMADO BILATERAL
Entre el Sr. / Sra ……………………………………, DNI ……………………………………., con domicilio real en …………………………………………………….……., Historia Clínica N° -, por sí representada / representado por ……………………………………………, en adelante “EL/LA PACIENTE”, por una parte; y el Dr./Dra…………………………………………….., DNI ……………….., Matrícula ……………………., con domicilio real en ………………………………………………………………, en adelante “EL/LA PROFESIONAL”, por el otro, convienen en celebrar el presente acuerdo de consentimiento informado de acuerdo a lo dispuesto por la Ley 26.529, modificada por la Ley Nº 26.742, conforme los términos establecidos en la Resolución de la Superintendencia de Servicios de Salud N° 561/2014, sujeto a las siguientes cláusulas:
PRIMERO: EL/LA PROFESIONAL luego de la evaluación del paciente informa que éste padece:
SEGUNDO: EL/LA PROFESIONAL propone para el tratamiento de la patología detallada en el artículo primero realizar el siguiente tratamiento:
Fórmulas con Cannabis Medicinal. En base a la solicitud expresa de tratamiento del paciente, se indica Cannabis cultivado, libre de tóxicos, hongos, u otros contaminantes. Controlado por análisis cromatográfico, microbiológico, metales pesados, solventes y pesticidas. Esto será responsabilidad del cultivador o de los organismos fiscalizadores. No del médico que indica una genética o combinación o fórmula de cannabis determinada. El paciente acuerda no consumir mayores cantidades de cannabis (o derivados) que la cantidad sugerida por el profesional. El paciente acuerda comunicar al médico, cualquier experiencia o estado mental alterado o posibles efectos secundarios del uso de cannabis y/o sus derivados, u otros medicamentos. El paciente acepta toda la responsabilidad por todos los riesgos asociados al uso del cannabis.
Los beneficios razonables del tratamiento propuesto consisten en:
Beneficio del Motivo de Consulta
Las consecuencias de la denegación por parte del paciente son:
No controlar el motivo de consulta.
Los riesgos del tratamiento son:
Efectos Adversos reportados por el THC/CBD
Ver u oír cosas que no existen (alucinaciones). Creencia de ideas falsas. Sensación de que los demás están en su contra. Pensamientos de suicidio. Sensación de estar deprimido o confuso. Sensación de sobreexcitación o pérdida de contacto con la realidad. Sensación de mareo o cansancio. Problemas de memoria o de concentración. Somnolencia o aturdimiento. Visión borrosa. Dificultad en el habla. Aumento o disminución del apetito. Alteración del sentido del gusto o sequedad de boca. Estreñimiento o diarrea. Sensación de náuseas o vómitos. Trastornos bucales, incluidos quemazón, dolor o úlceras bucales. Falta de energía, sensación de debilidad o malestar general. Sensación anormal o de embriaguez. Pérdida de equilibrio o caídas. Desmayos. Cambios en la frecuencia del pulso, la frecuencia cardíaca o la tensión arterial. Dolor o irritación de garganta
Dolor abdominal. Habituación al consumo de cannabis.
Efectos Adversos reportados por el CBD
Infecciones: Neumonía, Bronquitis, nasofaringitis, infección de tracto urinario. Metabolismo y alimentación: Disminución del apetito, Aumento del apetito, Disminución de peso. Psiquiátricos: Irritabilidad, Insomnio, conductas agresivas, comportamiento anormal, agitación. Sistema nervioso: Somnolencia, Letargo, babeado, temblor. Respiratorios, torácicos y del mediastino: tos. Gastrointestinales: Diarrea, vómitos. Hepatobiliares: Aumento de AST , Aumento de ALT, aumento de GGT, test de función renal anormal. Piel y tejido subcutáneo: Sarpullido (rash).
TERCERO: EL/LA PACIENTE declara haber tomado conocimiento y entendido todo lo consignado por el EL/LA PROFESIONAL, médico tratante. Asimismo, declara haber tenido la oportunidad de realizar todas las preguntas que necesitó para tomar libremente la presente decisión.
CUARTO: EL/LA PROFESIONAL informó y EL/LA PACIENTE aceptó y comprendió que el aceite de cannabis y sus derivados, para uso medicinal, resultantes de la práctica del cultivo no constituye un medicamento, sustancia y/o producto autorizado y aprobado por la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología (ANMAT), única autoridad regulatoria nacional con competencia para habilitar el registro.
QUINTO: EL/LA PACIENTE y EL/LA PROFESIONAL se compromete a cumplir con los requerimientos establecidos por la autoridad de Aplicación de la Ley 27.350 y su Decreto Reglamentario 883/2020, como así también todas la normativa relacionada.
Se firman 2 (dos) ejemplares del presente de un mismo tenor en CABA a los ……….
días del mes de ………………….. del año …………..
Firma y Aclaración de EL/LA PROFESIONAL
Firma y Aclaración EL/LA PACIENTE